Formulir Resmi

Laporan Info Safeguarding

Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden yang berkaitan dengan keamanan dan perlindungan individu penyandang disabilitas. Semua informasi yang Anda berikan akan dijaga kerahasiaannya.

Laporan bersifat RAHASIA dan hanya dapat diakses oleh tim yang berwenang di FKDC.

Bagian I — Identitas Pelapor

Informasi dasar tentang siapa yang membuat laporan ini

Laporan Dibuat Oleh *

Waktu Laporan (HH:MM) *

Posisi / Jabatan Pelapor *

Bagian II — Data Korban

Informasi identitas korban yang dilaporkan

Tanggal Laporan *

Nama Korban *

Gender *

Usia Korban (tahun) *

Status Perkawinan *

Jabatan / Pekerjaan *

Jenis Difabel *

Orang Tua dan atau Wali Korban *

Alamat Korban *

Bagian III — Data Kejadian

Informasi rinci mengenai insiden yang dilaporkan

Tanggal Kejadian *

Waktu Kejadian *

Lokasi Kejadian *

Orang yang Terlibat dalam Insiden

Deskripsi Kejadian *

Daftar Saksi Kejadian *

Tindakan yang Diperlukan *

Jika Tidak Ada Tindakan yang Diambil — Alasan

Bagian IV — Tanda Tangan Pelapor

Tanda tangani laporan ini langsung di kotak di bawah

Tanda Tangan Pelapor *

Gambar tanda tangan Anda di kotak di atas menggunakan mouse atau stylus.

Data Anda terenkripsi dan dijaga kerahasiaannya. Dengan mengirim laporan ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar.